通訊員 黃太琦 陳海俠
寧陜縣山大溝深、地廣人稀，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才“引進(jìn)難”、首診能力“提升難”、分級診療“實(shí)施難”、慢病管理“干預(yù)難”等，嚴(yán)重制約全縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，也是導(dǎo)致群眾“看病難、看病遠(yuǎn)、看病貴”的重要原因。如何讓老百姓既能就近、方便“看得上病”，又能少花錢“看得起病、看得好病”，是寧陜縣在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中一直思考、探索和實(shí)踐的課題。
2024年1月，寧陜縣大膽實(shí)踐，通過組織架構(gòu)統(tǒng)建、資金打包統(tǒng)合、服務(wù)能力統(tǒng)提、內(nèi)部運(yùn)行統(tǒng)管“四統(tǒng)”路徑，組建了以寧陜縣醫(yī)院為總院，寧陜縣疾控中心為成員單位，縣中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院和11個(gè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為分院，54個(gè)村衛(wèi)生室（所）納入統(tǒng)一管理的緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體，探索形成了責(zé)任一體化、管理標(biāo)準(zhǔn)化、服務(wù)同質(zhì)化、利益共享化的縣域醫(yī)療服務(wù)新體系，為山區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展注入新活力。
改革管理體制，讓縣域“一盤棋、一家人”
國家十部委《關(guān)于全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的指導(dǎo)意見》出臺后，寧陜圍繞緊密型、同質(zhì)化、促分工、提效能、保健康的改革目標(biāo)，刀刃向內(nèi)，破舊立新，將城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體系重塑、制度重構(gòu)、資源重組作為緊密型醫(yī)共體建設(shè)的首要突破點(diǎn)。
該縣探索建立了“人財(cái)物統(tǒng)管、責(zé)權(quán)利一致”的一體化責(zé)任治理體系，實(shí)施縣域一體管理，組建縣衛(wèi)生健康和醫(yī)療保障局，整合衛(wèi)生健康服務(wù)與醫(yī)療保障管理職能，實(shí)現(xiàn)行政效能與便民服務(wù)雙提升。建立衛(wèi)健醫(yī)保局黨委、總院黨委和縣醫(yī)院黨委“三委合一”工作機(jī)制，以及總院黨委會、總院院長辦公會、分院院務(wù)會、職工代表會“四會”議事決策程序，依托總院內(nèi)設(shè)科室融合設(shè)置八個(gè)運(yùn)營管理部，健全人事、預(yù)算、資產(chǎn)、績效、藥械等管理制度，做到縣鎮(zhèn)村一體管理、統(tǒng)籌運(yùn)營、融合發(fā)展。
與此同時(shí)，在縣醫(yī)共體內(nèi)橫向布局縣級“一院兩區(qū)三中心”，將縣中醫(yī)醫(yī)院、縣婦幼保健院作為醫(yī)共體總院院區(qū)，成立“醫(yī)共體針灸康復(fù)中心”“醫(yī)共體健康服務(wù)中心”“醫(yī)共體公衛(wèi)管理中心”，實(shí)現(xiàn)同類業(yè)務(wù)共同發(fā)展、特色業(yè)務(wù)差異發(fā)展。縱向融合鎮(zhèn)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行總院院長兼任分院法定代表人，鎮(zhèn)分院執(zhí)行院長兼任村衛(wèi)生室法定代表人的治理模式，對村衛(wèi)生室機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員聘用、業(yè)務(wù)規(guī)范、藥品器械、財(cái)務(wù)收支方面實(shí)行統(tǒng)一管理，配套落實(shí)人員編制、工資待遇、設(shè)施設(shè)備、運(yùn)營管理保障措施，讓縣鎮(zhèn)村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊密融合成為“一家人”。
“過去，全縣80家醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自獨(dú)立，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)你買一臺設(shè)備，我也要買，你上一個(gè)新項(xiàng)目，我也要上，縣級業(yè)務(wù)相互競爭，鎮(zhèn)級運(yùn)轉(zhuǎn)各自為政，村級管理分散斷層，導(dǎo)致城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源難以實(shí)現(xiàn)優(yōu)化配置，整體服務(wù)效能不高，組建醫(yī)共體實(shí)行縣鎮(zhèn)村一體化管理后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人財(cái)物按需調(diào)配，發(fā)展底氣更足。”寧陜縣醫(yī)共體總院院長韓斌介紹說。
“兩個(gè)責(zé)任”醫(yī)師團(tuán)隊(duì)入鎮(zhèn)到村開展健康服務(wù)
改革利益導(dǎo)向，讓醫(yī)生“控費(fèi)用、保健康”
改革利益導(dǎo)向是推動縣鎮(zhèn)村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)成“責(zé)任共擔(dān)、利益共享”緊密共同體的關(guān)鍵，寧陜縣圍繞醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求經(jīng)濟(jì)效益、管理人員和醫(yī)療核心環(huán)節(jié)利益捆綁、縣鎮(zhèn)績效分配差距大等問題，強(qiáng)化政府辦醫(yī)職責(zé)，縣財(cái)政全額保障醫(yī)務(wù)人員基本工資，對差額預(yù)算單位人員基本工資由70%調(diào)整至100%，打破城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金管理壁壘，將醫(yī)保基金、財(cái)政預(yù)算資金、基本公衛(wèi)補(bǔ)助資金和健康管理專項(xiàng)資金打包撥付至總院，圍繞預(yù)算管理、收支管理、核算管理、資產(chǎn)管理、監(jiān)督管理的“五統(tǒng)”主線，實(shí)行預(yù)決算管理，建立以縣域就診率、基層診療人次占比等體現(xiàn)公益性發(fā)展導(dǎo)向的考核體系，將有限資源集約使用，實(shí)現(xiàn)資金效益最大化，讓院長從抓經(jīng)營轉(zhuǎn)變?yōu)樘岱⻊?wù)。
醫(yī)共體設(shè)立醫(yī)保改革資金專戶，建立醫(yī)保基金總額“打包”付費(fèi)6項(xiàng)閉環(huán)管理制度，實(shí)施分院轉(zhuǎn)總院累計(jì)起付線、總院轉(zhuǎn)分院不設(shè)起付線政策，實(shí)行醫(yī)保基金“總額付費(fèi)、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”，充分發(fā)揮“基金杠桿”作用，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)從追求效益轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃涌刭M(fèi)。
人事薪酬改革同步發(fā)力，先后制定出臺《醫(yī)共體人才引進(jìn)十條措施》《醫(yī)共體人員統(tǒng)一管理若干規(guī)定》等人事改革制度，對交流輪崗、下沉一線、支醫(yī)幫扶的人員給予激勵(lì)保障，建立了“三聘兩轉(zhuǎn)一招”人才發(fā)展機(jī)制，打通臨聘人員轉(zhuǎn)編制備案管理、編制備案轉(zhuǎn)事業(yè)編渠道，132名醫(yī)務(wù)人員通過公開競聘、考察選聘、全員競聘實(shí)現(xiàn)崗位調(diào)整，80名臨聘人員通過考核納入編制備案制管理，按需為縣鎮(zhèn)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一招聘緊缺專業(yè)技術(shù)人員47名，落實(shí)醫(yī)共體總院書記、院長、各分院執(zhí)行院長年薪制，統(tǒng)一制定全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效分配管理方案，建立體現(xiàn)技術(shù)勞動價(jià)值的績效指標(biāo)和分配體系，縣鎮(zhèn)一套體系考核、一個(gè)尺度分配，不斷降低縣鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員收入差距，推動醫(yī)共體內(nèi)利益鏈接更加穩(wěn)固，鎮(zhèn)分院執(zhí)行院長人均年薪提高6.4%，縣鎮(zhèn)村醫(yī)務(wù)人員人均薪酬分別提高5%、5.8%、23.4%，基層醫(yī)生從“留不住”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;有奔頭”，干事活力明顯增強(qiáng)。
江口鎮(zhèn)高橋村村醫(yī)趙冬林說：“現(xiàn)在，縣財(cái)政每年對村衛(wèi)生室補(bǔ)助4000元運(yùn)行經(jīng)費(fèi)，同時(shí)還給我繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)，工資待遇方面在最低收入補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)4.5萬元的基礎(chǔ)上，每月考核合格后，還發(fā)放600元績效工資。”
改革服務(wù)質(zhì)效，讓群眾“少跑路、看好病”
由于縣鎮(zhèn)醫(yī)療資源分布不均，基層群眾“看病難、看病貴、看病遠(yuǎn)”問題長期存在。為破解這一難題，寧陜縣將優(yōu)質(zhì)資源擴(kuò)容下沉作為改革服務(wù)質(zhì)效、推動服務(wù)能力統(tǒng)提的重要舉措。對外，爭取6家三級醫(yī)院33名專家來寧陜支醫(yī)，幫助建立骨科、眼科、婦產(chǎn)科3個(gè)縣級專家工作站，支持縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)學(xué)科、空白科室建設(shè)；對內(nèi)采取駐點(diǎn)坐診、每周預(yù)診、按月巡診等方式，累計(jì)下沉56名醫(yī)務(wù)人員助力基層發(fā)展。改革以來縣級新增市級重點(diǎn)學(xué)科2個(gè)、拓展新技術(shù)23項(xiàng)、填補(bǔ)空白科室6個(gè)，三四級手術(shù)占比由42.5%提升至59.8%，管理干預(yù)各類慢病患者6560人次，形成了“基層首診分診質(zhì)效均等”的同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)體系，群眾在“家門口”就能享有便捷優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。
與此同時(shí)，寧陜縣建設(shè)藥學(xué)服務(wù)、健康管理、遠(yuǎn)程診療、資源調(diào)度四大平臺，下設(shè)集中審方、藥品配供、智能隨訪等11個(gè)數(shù)智化管理中心，引入DeepSeek人工智能模型提高診療服務(wù)效率，縣鎮(zhèn)村三級統(tǒng)一診療目錄，持續(xù)優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)流程，運(yùn)用“設(shè)備互通、上聯(lián)三甲、下接鎮(zhèn)村”的信息技術(shù)手段，采取“集中調(diào)度、遠(yuǎn)程指導(dǎo)、雙向奔赴”遠(yuǎn)程診療模式，實(shí)現(xiàn)“鎮(zhèn)級檢查、縣級診斷、及時(shí)反饋、上車即入院”，讓信息多跑路、基層群眾少跑路，不斷提升基層醫(yī)療診斷同質(zhì)化水平。已有15680名患者利用遠(yuǎn)程診療平臺在家門口享受到上級醫(yī)院心電、影像、超聲檢查服務(wù)，節(jié)約檢查費(fèi)用達(dá)90.7萬元。
“以前，村里的醫(yī)療條件差，稍微復(fù)雜一點(diǎn)的病就得往縣城跑，來回一趟非常折騰。”筒車灣鎮(zhèn)海棠村村民柯友忠回憶道，“現(xiàn)在不一樣了，專家經(jīng)常下來坐診，一些影像檢查在鎮(zhèn)衛(wèi)生院就能實(shí)現(xiàn)，村衛(wèi)生室的設(shè)備也越來越好，很多病在村里就能看。”
此外，寧陜縣醫(yī)共體總院還牽頭組建了63支健康管理責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)、5支慢病管理責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，縣鎮(zhèn)村340名醫(yī)務(wù)人員聯(lián)片包鎮(zhèn)到村入戶落實(shí)“網(wǎng)格化”管理，開展“健康體重管理年活動”“全民健康大摸底”，開設(shè)體重管理門診，落實(shí)疾病危險(xiǎn)因素干預(yù)手段，實(shí)行專家指導(dǎo)、專病專防、專病專治管理，做到疾病早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。
改革過程中，寧陜縣堅(jiān)持把加快提升基層診療水平作為改革主攻方向，通過服務(wù)能力統(tǒng)提，縣域就診率、基層門急診人次、基層門急診人次占比、基層出院人次、下轉(zhuǎn)患者同改革前相比分別增長10.5%、15.8%、16.9%、48%和 43.8%，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療格局正在寧陜加速形成。
總院醫(yī)生到梅子分院指導(dǎo)藥事管理工作
改革運(yùn)營機(jī)制，讓患者“少花錢、更放心”
針對醫(yī)療資源統(tǒng)籌管理不到位、診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、藥械采供不同源、不同質(zhì)等問題，該縣先后制定出臺50項(xiàng)人財(cái)物保障措施、600余項(xiàng)管理制度標(biāo)準(zhǔn)，充分賦予醫(yī)共體總院資源調(diào)配自主權(quán)，探索建立了“全過程質(zhì)量控制”的標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)營體系。
在設(shè)施設(shè)備調(diào)配方面，統(tǒng)一招采醫(yī)共體醫(yī)療設(shè)備及后勤服務(wù)，醫(yī)共體內(nèi)統(tǒng)籌調(diào)配招采超聲、DR、生化分析儀等設(shè)備69臺件，統(tǒng)一供應(yīng)無菌器械1100余件，節(jié)約資金630余萬元，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源均衡配置、按需流動，助力基層業(yè)務(wù)發(fā)展。
在質(zhì)量控制方面，醫(yī)共體建立臨床、護(hù)理、藥學(xué)、院感、檢驗(yàn)等10個(gè)質(zhì)控中心，落實(shí)帶教查房和總藥師制度，依托縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立12個(gè)“協(xié)同病區(qū)、協(xié)同門診”，填補(bǔ)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔、婦科、兒科、中醫(yī)等空白科室，拓展業(yè)務(wù)86項(xiàng)。全面推行檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，醫(yī)共體總院與省內(nèi)二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)111項(xiàng)檢查檢驗(yàn)結(jié)果實(shí)現(xiàn)互認(rèn)，縣域醫(yī)共體內(nèi)52項(xiàng)檢驗(yàn)檢查結(jié)果實(shí)現(xiàn)互認(rèn)，建立醫(yī)共體醫(yī)保結(jié)算一站式窗口，取消門診預(yù)交金，推出“一次掛號管3天”“全院一張床”等便民舉措，受益群眾6.2萬人次。
在藥品配管方面，實(shí)施藥品 “五統(tǒng)一”集采集配管理模式，寧陜縣建立數(shù)智化藥品配供中心和中心藥房，開設(shè)“零差價(jià)”便民藥房，統(tǒng)一藥品目錄956個(gè)品種，對97種藥品實(shí)行拆零銷售。組建集中審方中心，利用人工智能技術(shù)對醫(yī)生開具的不合理處方進(jìn)行智能攔截，對超說明書、超劑量用藥等處方轉(zhuǎn)入人工復(fù)核，累計(jì)為群眾節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)用支出87.4萬元，處方合格率由78.2%提升至 98.1%。
“以前，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部缺乏統(tǒng)一的質(zhì)量控制和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，病歷書寫不規(guī)范、醫(yī)療操作不標(biāo)準(zhǔn)等問題時(shí)有發(fā)生，影響了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。”寧陜縣醫(yī)共體城關(guān)分院執(zhí)行院長尤康說，通過內(nèi)部運(yùn)行統(tǒng)管，建立規(guī)范的管理運(yùn)營體系，全縣醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率顯著提升，醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識和能力不斷增強(qiáng)。
從“看病難、看病貴、看病遠(yuǎn)”到“少跑路、少花錢、看好病”，寧陜縣打破藩籬，用緊密型醫(yī)共體“四統(tǒng)”服務(wù)模式解開了山區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展“困局”，推動全縣衛(wèi)生健康事業(yè)呈現(xiàn)出活力增強(qiáng)、質(zhì)效提升的良好發(fā)展態(tài)勢，形成了可復(fù)制、可推廣的“寧陜經(jīng)驗(yàn)”，更為全國緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)提供了生動樣本。2025年，寧陜縣醫(yī)共體“四統(tǒng)”改革經(jīng)驗(yàn)做法在省委《改革工作動態(tài)》刊登、在安康市推廣，入選全國改革典型案例，并在全國2025年第三期緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)培訓(xùn)班上交流分享。
寧陜縣縣長周富林表示，寧陜縣將持續(xù)深化醫(yī)共體建設(shè)，以更大力度、更實(shí)舉措持續(xù)破解體制機(jī)制建設(shè)過程中的難點(diǎn)、堵點(diǎn)問題，加快提升“三醫(yī)”協(xié)同治理效能、優(yōu)化分級診療服務(wù)體系、創(chuàng)新醫(yī)防融合發(fā)展模式，讓“健康紅利”覆蓋每一個(gè)山村、每一名群眾，真正把“病有所醫(yī)、病有良醫(yī)” 的期盼變成看得見、摸得著的現(xiàn)實(shí)。
