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聯(lián)系電話：0915-3356512 投稿郵箱：news@akxw.cn通訊員 郭晟
總?cè)丝?萬(wàn)人的寧陜縣，每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師3.5人，屬于典型的醫(yī)療資源較為匱乏的山區(qū)。但依托緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，該縣的1家總院、13家分院、3個(gè)衛(wèi)生所、51個(gè)村衛(wèi)生室構(gòu)建起責(zé)任、管理、服務(wù)、利益的共同體，通過(guò)駐點(diǎn)坐診、每周預(yù)診、按月巡診等方式，省市6家三級(jí)醫(yī)院28名專家、骨干到寧陜對(duì)口幫扶，總院選派2 名科室主任到分院任執(zhí)行院長(zhǎng)、20名主治醫(yī)師常年駐點(diǎn)坐診、11名副主任以上醫(yī)師每周到分院定期坐診，下移重心、下沉資源，讓基層群眾就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。該縣“組織架構(gòu)統(tǒng)建”這一實(shí)踐，也成為我市探索醫(yī)保支付機(jī)制的一大亮點(diǎn)。
為深入推進(jìn)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革，切實(shí)破解群眾看病難、看病遠(yuǎn)、看病貴難題，市醫(yī)保局聚焦緊密型縣域醫(yī)共體(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)共體”)建設(shè)，率先探索醫(yī)療醫(yī)保服務(wù)“四個(gè)統(tǒng)一”、基金支付改革“三個(gè)實(shí)施”、待遇優(yōu)化提升“三個(gè)體系”，以新機(jī)制充分發(fā)揮醫(yī)�；A(chǔ)、基金牽引和支付杠桿作用，初步形成了“基金平穩(wěn)運(yùn)行、外流支出減緩、雙向平行轉(zhuǎn)診、基層首診增長(zhǎng)”的共贏格局。
“四個(gè)統(tǒng)一”:醫(yī)療服務(wù)有了新秩序
組織架構(gòu)統(tǒng)建。建立市、縣醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組全面統(tǒng)籌醫(yī)共體建設(shè)工作，醫(yī)共體黨委作為功能型黨組織，實(shí)行總院、分院治理機(jī)制和醫(yī)共體黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)保服務(wù)、財(cái)務(wù)審計(jì)、信息系統(tǒng)等統(tǒng)一集中管理。試點(diǎn)縣寧陜縣醫(yī)共體，“責(zé)任、管理、服務(wù)、利益”與共的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)正在向全市推開(kāi)。
資金打包統(tǒng)合。實(shí)行醫(yī)保基金、公衛(wèi)資金和財(cái)政專項(xiàng)資金總體打包，醫(yī)�；鹨葬t(yī)共體整體作為對(duì)象，合理確定打包付費(fèi)總額預(yù)算指標(biāo)，規(guī)范基金撥付流程，促進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)部不同級(jí)別、不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作。醫(yī)保部門(mén)建立基金結(jié)余留用政策，明確合理超支分擔(dān)界限，支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)利用，提高基金使用效率。
服務(wù)能力統(tǒng)提。提升醫(yī)共體總院牽頭能力，加強(qiáng)與對(duì)口幫扶城市公立三級(jí)醫(yī)院的深度合作，提升縣域醫(yī)療服務(wù)能力。提升分院首診能力，總院臨床科室通過(guò)到鎮(zhèn)(中心)衛(wèi)生院設(shè)立專家工作室、加強(qiáng)基層遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)設(shè)備配置等舉措，提高基層首診率和醫(yī)療服務(wù)能力。提升村級(jí)網(wǎng)底能力，健全全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制，推進(jìn)鎮(zhèn)村一體化服務(wù)，增強(qiáng)“有序就醫(yī)、基層首診”的粘性。
內(nèi)部運(yùn)行統(tǒng)管。醫(yī)共體制定內(nèi)部章程，明確發(fā)展目標(biāo)、管理體制以及各成員單位和各分院的功能定位、辦醫(yī)方向、權(quán)利義務(wù)等內(nèi)容，規(guī)范醫(yī)共體內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)和運(yùn)行規(guī)則。組建醫(yī)共體醫(yī)保服務(wù)部，負(fù)責(zé)醫(yī)保總額預(yù)算管理、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療價(jià)格管理、轉(zhuǎn)診備案、零星報(bào)銷(xiāo)結(jié)算、外傷初審、醫(yī)保監(jiān)管考核工作，統(tǒng)一醫(yī)保規(guī)范化管理運(yùn)行。
“三個(gè)實(shí)施”:醫(yī)保支付有了新標(biāo)準(zhǔn)
實(shí)施總額預(yù)算管理。根據(jù)國(guó)家醫(yī)共體建設(shè)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，由衛(wèi)健部門(mén)判定為“緊密型”并實(shí)質(zhì)運(yùn)行的醫(yī)共體，實(shí)施醫(yī)�；鹂傤~打包付費(fèi)。市級(jí)醫(yī)保部門(mén)實(shí)施區(qū)域總額預(yù)算管理，以年度基金支出預(yù)算為基礎(chǔ)，綜合考慮基金運(yùn)行情況，進(jìn)行分縣區(qū)區(qū)域總額預(yù)算，原則上各縣區(qū)支出預(yù)算占收入預(yù)算職工不低于90%、居民不低于85%�？h級(jí)醫(yī)保部門(mén)實(shí)施醫(yī)共體總額打包付費(fèi)，根據(jù)市級(jí)下達(dá)總額預(yù)算數(shù)，融合DRG付費(fèi)、床日付費(fèi)、門(mén)診按人頭付費(fèi)等復(fù)合式支付方式內(nèi)容，原則上除職工個(gè)人賬戶、生育津貼和其他暫不具備條件打包的基金全部列入醫(yī)共體總額打包付費(fèi)總額，“應(yīng)包盡包”“錢(qián)隨人走”。
實(shí)施支付方式改革。健全以按疾病相關(guān)診斷分組(DRG)付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系，將參保人在市域內(nèi)就醫(yī)實(shí)行DRG結(jié)算費(fèi)用納入醫(yī)共體打包付費(fèi)總額，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌下醫(yī)共體總額打包預(yù)算和醫(yī)共體DRG子預(yù)算“雙預(yù)算”管理。市級(jí)醫(yī)保部門(mén)在全市DRG年度預(yù)算總額基礎(chǔ)上，根據(jù)各縣域參保人上年度住院治療納入統(tǒng)籌區(qū)DRG結(jié)算費(fèi)用，綜合考慮醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素，核定各縣域DRG預(yù)算，縣級(jí)醫(yī)保部門(mén)依據(jù)預(yù)算確定“醫(yī)共體DRG子預(yù)算”。按照DRG結(jié)算辦法，在統(tǒng)籌區(qū)年度清算后，各縣(市、區(qū))醫(yī)保部門(mén)按照全市清算結(jié)果，完成對(duì)醫(yī)共體的DRG基金清算撥付。醫(yī)共體DRG年度清算結(jié)果據(jù)實(shí)撥付，由總醫(yī)院按照相關(guān)規(guī)定比例分配。
實(shí)施結(jié)余留用政策。嚴(yán)格按照“總額預(yù)算、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束和責(zé)任共擔(dān)機(jī)制，“醫(yī)共體DRG子預(yù)算”內(nèi)的資金清算按DRG結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)相關(guān)政策執(zhí)行;“醫(yī)共體DRG子預(yù)算”外的打包資金清算后總額出現(xiàn)結(jié)余或超支的，在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的基礎(chǔ)上，對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增加等情況產(chǎn)生的合理超支，給予合理補(bǔ)償。結(jié)余留用資金按照公立醫(yī)院薪酬制度改革相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
“三個(gè)體系”:待遇優(yōu)化有了新機(jī)制
完善監(jiān)督考核體系，確保基金規(guī)范使用。醫(yī)保部門(mén)履行基金監(jiān)管責(zé)任，建立以縣內(nèi)就診率、成本控制、群眾健康、資源下沉、協(xié)議執(zhí)行等為主要指標(biāo)的醫(yī)共體績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，突出縣域內(nèi)就診率、基層就診率等關(guān)鍵指標(biāo)，評(píng)估醫(yī)共體的運(yùn)行效果和服務(wù)質(zhì)量與打包付費(fèi)結(jié)算清算相掛鉤。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)共體運(yùn)行的分析研判，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)醫(yī)共體醫(yī)療費(fèi)用、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、基金運(yùn)行等情況，及時(shí)向醫(yī)共體反饋信息，加強(qiáng)督促指導(dǎo)整改落實(shí)，確保基金在醫(yī)共體內(nèi)部規(guī)范有效使用。
完善支付政策體系，助推醫(yī)共體分級(jí)診療。優(yōu)化醫(yī)保支付政策，按照“資源下沉、分級(jí)診療”的要求，醫(yī)共體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診屬于同一住院治療過(guò)程，上轉(zhuǎn)住院患者只需支付住院起付線差額部分費(fèi)用，下轉(zhuǎn)住院患者不再支付同一疾病診斷住院起付線費(fèi)用，鼓勵(lì)醫(yī)共體內(nèi)實(shí)行基層首診、雙向轉(zhuǎn)診。完善差異化報(bào)銷(xiāo)政策，門(mén)診方面把多發(fā)病、常見(jiàn)病等普通門(mén)診費(fèi)用納入到醫(yī)保統(tǒng)籌基金或者慢病保障范圍，住院方面在報(bào)銷(xiāo)比例上對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予傾斜，2024年政策范圍內(nèi)職工和居民醫(yī)保平均住院報(bào)銷(xiāo)比例，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)比二三級(jí)醫(yī)院分別要高9個(gè)百分點(diǎn)和16個(gè)百分點(diǎn)。有些縣(區(qū))通過(guò)制定特困供養(yǎng)人員就醫(yī)管理辦理，引導(dǎo)特殊困難人群首診在基層等措施，促進(jìn)分級(jí)診療，強(qiáng)化分級(jí)診療體系建設(shè)。
完善配套制度體系，集成醫(yī)保改革紅利。推行基層病組，充分考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際診療水平，遴選病情穩(wěn)定、費(fèi)用較低且在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診較多的病例，制定基層病組(病種)庫(kù)，逐步實(shí)行不同層級(jí)機(jī)構(gòu)同病同付。落實(shí)藥耗集采，常態(tài)化制度化落實(shí)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)使用，原則上由醫(yī)共體內(nèi)統(tǒng)一組織藥品耗材采購(gòu)、配送、結(jié)算等，滿足醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品耗材需求，遏制藥品耗材不合理使用，降低群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
